2012 대한민국한센인상 후보자 추천서

○ 추천 부문

(한글)                               (漢字)

부 문
※ 의료, 복지, 봉사, 인권, 언론, 문화, 학술 중 택 1

년          월         일  (만         세)

○ 성    명

□ 직장  □  집

○ 생년월일

○ 주    소

□ 유 선                           □ 휴대폰

□ 이메일

○ 연 락 처

□ 직위

○ 소    속

○ 주요경력 및 포상

2012 대한민국한센인상 후보자 추천서

기간	직무내용/활동/포상 등

○ 추천사유

○ 추천자 :

□ 성명                               (서명 또는 인)

□ 소속                                               □ 직위

□ 연락처                                      □ 추천일자    2012.년      월       일

○ 공적 세부사항

※ 대표적인 공적에 대해서만 간략히 기술해 주시고, 공적 관련 자료는 별도 첨부해 주시기 바랍니다.