[서식 제8호]
한센인 피해사건 피해자 위로지원금 지급신청서
신고인	⏜피 해 자 ⏝	성 명					주민등록번호
		피해자와 관 계					피해자 결정일
		주 소							전화번호
신청대상				한센인사건법 제3조제2항제2호에 따른 한센인피해사건 피해자 결정자
수급계좌			금융기관명		예금주			계좌번호
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 지원 등에 관한 법률」 제9조, 같은 법 시행령 제8조에 따라 위로지원금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 관할보건소장 귀하
첨부서류				1. 피해자 결정통지서 사본 1부 2. 피해자 본인명의 계좌(통장) 사본 1부 3. 주민등록등(초)본 1부