접수번호 : 2016 -

제7회 한센인 편견해소 공모전 신청서

응모자 정보 □ 개인 □ 공동 (해당란에 √)
개인작업	<사진> <공동작업 일 경우 대표자>	성 명					주민번호 (앞자리)				소속 (직함)
		연락처		·유 선 : ·핸드폰:			주 소	우)						E-mail
공동작업		대표자	성 명				주민번호 (앞자리)				소속 (직함)
			연락처				주 소	우)						E-mail
	성명 (공동작업자)	주민번호 (앞자리)		소속 (직함)			주소					연락처
							우)					·유 선 : ·핸드폰:
							우)					·유 선 : ·핸드폰:
응모 작품 정보 (해당란에 √)
응 모 분 야		□ 문학			□ 표어 □ 수필(자원봉사 수기 등) □ 칼럼 □ 시 □ 소설(그림동화) □ 스토리텔링(포토에세이) □ 4컷 만화 □ 기타( )
		□ 영상 ( )							□ 포스터
작 품 제 목
작 품 형 식										작 품 길 이			*영상만 표기
작품 내용 설명 (요약)
첨 부 파 일 (필수사항)		자원봉사 수기				□ 20M 이상 CD/DVD □ 활동사진 원본 3컷 이내 □ 응모자 사진(반명함판 이상)
		기타				□ 20M 이상 CD/DVD □ 영상 800×600 / 25f 이상 □ 포스터,만화 AI 또는 PSD
기 타 사 항
위와 같이 보건복지부와 질병관리본부가 후원하고 사단법인 한국한센총연합회에서 주최하는『제7회 한센인 편견해소 공모전』에 신청합니다. 2016년 월 일 (서명 또는 인)

※ 이메일로 신청서를 제출하는 경우 서명 또는 인 생략 가능