[별지 제1호서식]
피 해 자 신 고 서
피해 사건명	□「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피해자	성 명 (한자)	( )	성 별	□ 남 □ 여
	주민등록번호		전화번호
	본 적			□ 사망 □ 행방불명
	주 소
신고인	성 명 (한자)	( )	주민등록번호
	주 소
	피해자와의 관계	의	전화번호
피해 상황 주요 내용		(육하원칙에 따라 상세히 작성)
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제4조제2항제1호와 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 피해자로 신고합니다.
년 월 일
신고인 (인)
한센인피해사건진상규명실무위원회 위원장 귀하
※ 구비서류					수수료
1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부(유족의 경우에는 가족관계증명서) 또는 가족관계등록부를 통해 확인할 수 없는 사망자나 행방불명자의 경우에는 피해자의 제적등본 1부. 다만, 제적이 없는 경우에는 별지 제2호서식에 따른 사유서를 제출하여야 합니다. 2. 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호 각 목에서 정한 사건으로 인해 후유장애가 있는 경우에는 국립종합병원, 의과대학 부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서 1부 3. 그 밖에 피해 내용을 소명할 수 있는 증거자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 별지 제3호서식의 피해사실 확인 보증서 1부					없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호서식]
사 유 서
피해 사건명	□「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피해자	성 명(한자)	( )	생년월일			성별	□ 남 □ 여
	당시 본적
	당시 주소
신고인	성명(한자)	( )	주민등록번호
	주 소
	피해자와의 관계	의	전화번호
내용	육하원칙에 따라 상세히 기술 ※ 사실관계 증명자료 첨부 등
위의 사항은 사실과 다르지 않음을 보증합니다. 년 월 일 (보증인) 주 소 성명 (인) 주민등록번호 (전화번호: ) (보증인) 주 소 성명 (인) 주민등록번호 (전화번호: )
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제3호서식]
피해사실 확인 보증서
피해 사건명	□「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피 해 자 인적사항	성 명(한 자)		( )			성 별	□ 남 □ 여
	주민등록번호
	주 소
확인사항	※ 육하원칙에 따라 상세히 기술(증거자료 첨부 등)
위의 사항은 사실과 다르지 않음을 보증합니다.
년 월 일
(보증인)				주소	성명			(인)
				주민등록번호	(전화번호:			)
(보증인)				주소	성명			(인)
				주민등록번호	(전화번호:			)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 제8호]
의료지원금 지급신청서
피해자	성 명				주민등록번호
	주 소	(전화 )
의료보장 현황				□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 건강보험가입자
장애인 등록현황				□ 장애종류 : □ 장애등급 :
의료지원금 신청내용
후유장애내용
향후치료비			□ 필요 □ 불필요
개 호 비			□ 필요 □ 불필요
보조장구 구입비			□ 필요 □ 불필요
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」제9조, 같은법 시행령 제7조에 따라 의료지원금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (인) 한센인피해사건진상규명실무위원회위원장 귀하
※ 구비서류 1. 국립종합병원·의과대학부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 향후치료비 추정서 1부

[서식 제9호]
생활지원금 지급신청서
피해자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화 )									세대주와 관 계
가족사항	세대주와 관계	성명			주민등록 번 호	동거여부 및 미동거사유		교 육 정 도		건강상태 (장애,질병)	직업		월소득		비고
재산사항	주 택			□ 자가( 원) □ 전세( 원) □ 월세( 원) □ 영구임대주택( 원) □ 무료임대 □ 기타( 원)
	토 지			□ 밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
	자동차			□ 차종( ) □ 연식( ) □ 평가액( 원) □ 소유자( ) □ 차량번호( ) □ 용도(생업용, 보철용, 자가용, 출퇴근용) □ 기타( )
	예 금			□ 현금( 원) □ 은행예금( 원) □ 주식 등 기타재산( 원)
	가 축			□ 소( 원) □ 돼지( 원) □ 기타( 원)
	동 산			□ 농기구( 원) □ 기타( 원)
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」제9조, 같은 법 시행령 제8조에 따라 생활지원금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (인) 한센인피해사건진상규명실무위원회위원장 귀하