진  술  서

1. 개괄적인 사항에 관한 진술

이름	(한글)
	(한자)
	(소록도, 정착촌에서 다른 이름 사용한 경우 그이름)
주민등록번호
	(호적과 다른 경우 실제 출생년월일)
본적
주소
전화번호	(집)
	(핸드폰)
한센병발병 시기
소록도 입소 - 퇴소, 기타 정착촌 생활	(예) 여수 애양원에서 1957.4 소록도 입소 -> 1964.3 안동 성좌원 입소
정관,낙태수술	(언제)
	(어디서)
	(왜)
	(누가)
가족관계	(결혼,사실혼 등)
첨부서류	가족관계등록부, 주민등록초본, 진단서, 한센등록카드
	기타

2 출생, 고향

(나는 언제, 어디에서 부 000, 모 000의 0남0녀중 몇째로 태어났다. )

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3. 발병 경위

( 언제, 한센병의 증세가 어떻게 생겼다. 치료경위 등 )

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4. 소록도, 정착촌 입소경위 (년도별로)

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5. 낙태,정관수술 경위(언제,어디서, 어느의사, 같이 수술한 분, 목격자, 안할 수 없었는지)

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6. 가족관계

(배우자, 형제자매, 자녀 등, 특히 현재 생계 같이하고 있는 배우자, 자녀, 형제자매가 있는지 )

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7. 만일 한국 정부를 상대로 강제 낙태, 정관수술을 이유로 국가배상청구소송을 제기하는 경우 제소할 의사가 있는지

있다   (           )

없다   (           )

8. 기타 하고 싶은 말

2012년  월   일

진술인              (인)