■ 한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 생활지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.7.2>
피 해 자 신 고 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
피해 사건명	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피해자	성명(한자)				성별	[ ] 남 [ ] 여
	주민등록번호				전화번호
	등록기준지					[ ] 사망 [ ] 행방불명
	주소
신고인	성명(한자)				주민등록번호
	주소
	피해자와의 관계	의			전화번호
피해상황 주요내용 (육하원칙에 따라 상세히 작성)
「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제4조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 피해자로 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
한센인피해사건진상규명실무위원회 위원장				귀하
첨부서류	1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부(유족의 경우에는 가족관계증명서) 또는 가족관계 등록부를 통해 확인할 수 없는 사망자나 행방불명자의 경우에는 피해자의 제적등본 1부. 다만, 제적이 없는 경우에는 별지 제2호서식에 따른 사유서를 제출하여야 합니다. 2. 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호 각 목에서 정한 사건으로 인해 후유장애가 있는 경우에는 국립종합병원, 의과대학 부속병원 또는 실무위원회가 지정하는 병원에서 발급한 진단서 1부 3. 그 밖에 피해 내용을 소명할 수 있는 증거자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 별지 제3호서식의 피해사실 확인 보증서 1부						수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]