■ 한센인피해사건의 진상규명 및 피해자 생활지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.7.2>
사 유 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
피해 사건명	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건)
	[ ] 「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피해자	성명(한자)		성별	[ ] 남 [ ] 여
	주민등록번호		전화번호
	등록기준지			[ ] 사망 [ ] 행방불명
	주소
신고인	성명(한자)		주민등록번호
	주소
	피해자와의 관계	의	전화번호
내 용	※ 육하원칙에 따라 상세히 작성(사실관계 증명자료 첨부 등)
위의 사항은 사실과 다르지 않음을 보증합니다. 년 월 일 (보증인) 주소 성명 (서명 또는 인) 주민등록번호 (전화번호: ) (보증인) 주소 성명 (서명 또는 인) 주민등록번호 (전화번호: )
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]