[별지 제3호서식]
피해사실 확인 보증서
피해 사건명	□「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호가목에 해당하는 사건(이른바 한센인 격리ㆍ폭행사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호나목에 해당하는 사건(이른바 84인 학살사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호다목에 해당하는 사건(이른바 오마도 간척사업사건) □「한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률」 제2조제3호라목에 해당하는 사건( )
피 해 자 인적사항	성 명(한 자)		( )			성 별	□ 남 □ 여
	주민등록번호
	주 소
확인사항	※ 육하원칙에 따라 상세히 기술(증거자료 첨부 등)
위의 사항은 사실과 다르지 않음을 보증합니다.
년 월 일
(보증인)				주소	성명			(인)
				주민등록번호	(전화번호:			)
(보증인)				주소	성명			(인)
				주민등록번호	(전화번호:			)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]